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国家医保局发文 DRG付费标准正式走向统一

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【摘要】:
医药网10月25日讯 国家医保局召开会议公布重要标准,医保支付方式之一——DRG付费的基础标准正式从分散走向统一。
 
  10月23日上午,国家医保局召开会议,正式公布《关于疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(以下简称《通知》),包含《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)两个文件,医保支付方式迎来重要变化。基层医师公社(jicengyishi)受邀参会。
 
  什么是DRG付费?
 
  在了解《通知》内容之前,我们先来解释下什么是DRG付费。
 
  DRG,即Diagnosis Related Groups,简称DRG,中文译为疾病诊断相关分组。
 
  根据病人年龄、性别、住院天数、临床诊断,把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组,以组为单位决定价格、收费、医保支付标准,该付费方式目前在国际上较为广泛应用。
 
  通俗一点讲,就是将相关疾病划分为一个组,进行打包付费,不再像以前那样一项项付费。比如看肺炎,根据症状轻重程度分为几级,以往“验血”“拍片”都是一项项收费,DRG付费就是实行按病和症状级别结算,肺炎诊断的各种相关症状所需要的检查化验,全部按肺炎以及相应的症状级别,打包付费,不再单独一项项收费。
 
  CHS-DRG成为DRG付费的唯一标准
 
  自上世纪80年代以来,经过20多年的发展,陆续形成了多个DRG版本。
 
  为保证DRG付费国家试点顺利开展,国家医保局总结前期各地DRG试点经验的基础上编写了《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》。
 
  CHS-DRG成为全国医保部门实行DRG付费的唯一标准,《通知》要求各试点地区要严格按照CHS-DRG的标准,按国家医保局的统一部署开展试点工作,全国医保部门实行DRG的标准统一、步调一致、健康发展。
 
  今年6月,国家医保局等4部门确定了30个城市作为按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市,要求围绕“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标任务,依照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的推进策略开展工作。
 
  这30个试点城市分别是:
 
  北京市、天津市、邯郸市、临汾市、乌海市、沈阳市、吉林市、哈尔滨市、上海市、无锡市、金华市、合肥市、南平市、上饶市、青岛市、安阳市、武汉市、湘潭市、佛山市、梧州市、儋州市、重庆市、攀枝花市、六盘水市、昆明市、西安市、庆阳市、西宁市、乌鲁木齐市、乌鲁木齐市(兵团直属、十一师、十二师)
 
  坚持统分结合,试点“一盘棋”,精准“本地化”
 
  坚持统分结合,逐步形成有中国特色的DRG付费体系。《通知》要求各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定等要求开展有关工作。
 
  要严格执行《分组方案》,按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组。目的就是要打造试点“一盘棋”,精准“本地化”,具体付费符合各地实际,使CHS-DRG成为国家医保领域的“通用语言”。
 
  CHS-DRG实现了疾病治疗全覆盖
 
  CHS-DRG是在国家医保版ICD-10编码(包含疾病诊断2048个类目、10172个亚目、33392个条目)、ICD-9-CM3编码(包含手术和操作890个亚目、3666个细目、13002个条目)基础上制定的,可覆盖所有危急重短期(60天以内)住院病例。
 
  传统的按单病种付费,一旦遇到复杂病例,医疗机构为不超出付费标准,可能出现转移住院费用,否则就会陷入越治疗疑难杂症病例越赔钱的境地。而CHS-DRG付费方式则可基本实现住院费用全覆盖,实现了疾病治疗全覆盖。
 
  DRG付费意义重大:优化服务,降低成本
 
  DRG付费的大范围推行将会带来以下三大影响:
 
  一是促进规范医疗行为
 
  DRG付费国家试点工作的实施,改变以往按项目付费的模式,转向按病组付费,将药品、耗材转变为成本,将促使医院、医生改变以往给病人开大处方,用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为。
 
  医生将自觉规范医疗行为,提高医疗资源利用效力,积极寻求提质增效获取合理的收益,促使医院运行的动力机制由扩张式发展向内涵式发展转变。
 
  二是医疗服务公开透明
 
  通过DRG分组,将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”,医院收治多少病例、难度是多少,一目了然。
 
  同一个病组治疗水平的高低可量化比较。医保付费、群众就医有了透明公开的平台。
 
  三是提升百姓就医满意度
 
  通过实行DRG付费,压缩检查治疗中的水分,有效减少“大处方”、“大检查”,减少老百姓不必要的医疗支出,使公众获得更加优质、高效的医疗服务,提升就医满意度。
 
  CHS-DRG付费改革将助力健康中国建设,不断增加广大人民群众的获得感。
 
  另外,会议指出,对不能采用DRG结算的病例,要进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作,建立多元复合医保支付体系。
 
  随着试点地区的大范围推开,CHS-DRG付费将成为我国多元复合医保支付体系的重要组成部分,这些付费方式将共同存在,弥补各种方式的不足,规范医疗机构收费形式,减少医保基金不必要的浪费,最终让公众获益。