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医保药店飞检文件正式出台,重点查处两类行为!

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【摘要】:
医药网2月28日讯 日前,国家医疗保障局(以下简称“国家医保局”)发布《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(一下简称《通知》)。《通知》明确,将开展为期半年的打击欺诈骗保专项治理并建立飞行检查工作机制,针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。   集中力量予以严厉打击   在全面检查的基础上,2019年开展打击欺诈骗保专项治理。各
医药网2月28日讯 日前,国家医疗保障局(以下简称“国家医保局”)发布《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(一下简称《通知》)。《通知》明确,将开展为期半年的打击欺诈骗保专项治理并建立飞行检查工作机制,针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
 
  集中力量予以严厉打击
 
  在全面检查的基础上,2019年开展打击欺诈骗保专项治理。各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上,结合地方实际,针对薄弱环节,确定1-2个专项治理重点,集中力量予以严厉打击。
 
  专项整治时间线:
 
  3月底前,研究制订全省统一的专项治理工作方案,并报国家医疗保障局备案;
 
  4—8月,各统筹地区开展专项治理自查工作;
 
  9—10月,省级医保部门开展抽查复查,并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。
 
  《通知》明确开展飞行检查,将建立飞行检查工作机制,逐步完善飞行检查工作流程和操作规范,不定期通过飞行检查督促指导地方工作。各省级医保部门接到飞行检查通知后,要严肃工作纪律,积极主动配合检查,并按要求完成飞行检查后续查处工作。
 
  早前,国家医疗保障局基金监管司司长黄华波曾透露:“我们自己也在建立一个飞行(不定期、不定地方的)检查的这么一个机制,正在查实,现在我们已经有三个组在外面进行飞行检查了。”
 
  各地医保协议管理再细化
 
  (一)规范协议内容
 
  严格落实《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)文件要求,细化协议内容,明确违约行为及对应处理措施。各地要针对不同类型、不同性质定点医药机构,细化服务协议条款,增强协议管理的针对性和有效性。
 
  (二)加强协议管理
 
  采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核,规范初审、复审两级审核机制,通过智能监控等手段,实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审,住院费用抽查复审比例不低于5%。
 
  (三)完善内控机制
 
  加强经办机构内控制度建设,规范基金会计制度和财务制度,坚决堵塞风险漏洞。各省级医保部门要制定检查方案,对辖区内经办机构全面开展内控检查,重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉,对违约定点医药机构是否按协议处理到位。
 
  多家药店、多名医保药师被处理
 
  今年1月,国家医保局在第一次全国医疗保障工作会议表示,维护医保基金安全是今年工作的首要任务。全国各级医保机构将持之以恒强化医保基金监管,压实监管责任,堵塞制度漏洞,巩固打击欺诈骗保的高压态势。
 
  会上,国家医疗保障局局长胡静林指出,医保基金是人民的救命钱,是医保工作中的首要任务。“当好‘孙悟空’,绝不让医保基金成为“唐僧肉”,要继续打击欺诈骗保,巩固高压态势。现在北京、四川、福建、湖南、江苏、广东、辽宁,包括上海,这些地方应该说在查处的数量、追回的资金,包括解除协议,移送司法方面都是相对力度比较大的,查处的次数也比较多。”
 
  年前,在国家医保局公布的首批案例中,就有一家医保药店被点名:江西省萍乡市安源区人民大药房2017年1月至2018年10月,医保系统内销售数据大于其店内销售数据,存在替换、串换药品等问题,涉及金额4.9万元。医保部门依据《萍乡市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条规定,追回违规销售药品费用4.9万元,并暂停其医保服务协议3个月。
 
  自国家开展打击欺诈骗取医保基金行为专项行动以来,多地开展医保药店违规经营专项查处行动,并取得阶段性成效,其中,截至2018年末,天津市医保部门检查定点服务机构近1300家,占服务机构总数的81%。对违规服务机构约谈限期整改629家,处理医保服务医师药师89名。对各类欺诈骗保立案447件,全年追回基金1902.93万元,规避基金损失达5.69亿元。
 
  2018年底,天津市上百家药店开始推行,医保药品电子监管码扫码销售。在刷社保卡买药时,将药品信息和个人信息采集到医保监控系统,并对药品流向展开全程追溯,有效打击了非法收售、倒卖药品的行为。目前,天津建立的“医保实时监控系统”,共设置146个监控项目和数千个指标,对天津市就医诊疗行为,不间断地开展数据筛查,精准锁定问题线索。